Conférence de presse - Réseaux de Soins intégrés - Réseau Bleu

L’Hôpital du Jura, le réseau médical du Jura et l’assureur-maladie CSS développent depuis un an un modèle de soins intégrés qui place le parcours du patient au centre. Aujourd’hui, quelque 11'000 assurés à la CSS du canton peuvent bénéficier de cette approche, qui vise notamment à sécuriser une étape particulièrement sensible : le retour à domicile suite à une hospitalisation. Après une année, les premiers résultats sont encourageants.

Un parcours de santé ne s’arrête pas au moment où un patient quitte l’hôpital. Pour une personne âgée, fragilisée ou vivant avec plusieurs maladies, le retour à domicile peut au contraire marquer le début d’une période délicate : nouveau traitement, médicaments à prendre, rendez-vous médicaux, soins à domicile, suivi par le médecin traitant… Les différents intervenants sont nombreux et il n’est pas toujours facile pour le patient et ses proches de savoir vers qui se tourner. C’est précisément à ce moment que les soins intégrés prennent tout leur sens.

Depuis un an, l’Hôpital du Jura, le réseau médical du Jura et la CSS travaillent ensemble à un modèle qui vise à mieux coordonner les différents acteurs autour du patient, avec un objectif simple : lui permettre de retrouver son quotidien dans les meilleures conditions possibles, tout en réduisant les risques de complications et de réhospitalisation.

Une coordination dès le retour à domicile
Les patients présentant un risque accru peuvent bénéficier d’un accompagnement personnalisé par une infirmière coordinatrice durant les dix-huit premiers jours suivant leur sortie. Dans les trois jours, celle-ci se rend à domicile pour s’assurer de la bonne continuité des soins : compréhension du traitement, disponibilité des médicaments, organisation des rendez-vous et transmission des informations au médecin traitant ou coordination avec les soins à domicile.

Son rôle n’est pas de remplacer les professionnels impliqués, mais de faire le lien entre eux et de s’assurer que chacun dispose des informations nécessaires. Pour le patient, cela signifie surtout ne pas devoir coordonner seul son parcours.

« Une réhospitalisation n’est jamais une bonne nouvelle pour le patient. Si nous pouvons l’éviter, nous améliorons avant tout la qualité de la prise en charge. Les économies ne sont finalement qu’une conséquence. » Gautier Vallat, directeur général de l’Hôpital du Jura

Moins de ruptures, plus de sécurité
Après une hospitalisation, une difficulté apparemment anodine peut rapidement prendre de l’ampleur : un médicament mal compris, un rendez-vous non organisé, une information qui n’arrive pas au bon professionnel ou une aggravation de l’état de santé détectée trop tard.

Une meilleure coordination permet d’intervenir plus rapidement et de mobiliser le bon professionnel au bon moment. Le bénéfice attendu est avant tout humain : sécuriser le retour à domicile, éviter les ruptures dans le parcours de soins et permettre au patient de rester autant que possible dans son environnement habituel.

Une collaboration fluidifiée pour un suivi optimisé
Dans les cinq régions du Réseau Bleu, la CSS a pour rôle d’intensifier la collaboration entre des prestataires de soins. C’est une démarche qui part des structures de soins existantes, qui mise sur l’élaboration commune de solutions plus fluides et qui inclut toute la chaîne des prestataires, des médecins généralistes et spécialistes, en passant par les hôpitaux, jusqu’aux thérapeutes et personnels soignants.

La CSS endosse le rôle de facilitateur (enabler) du développement des soins intégrés. Ensemble, les partenaires et la CSS améliorent la qualité de la prise en charge des patients tout en favorisant une utilisation plus judicieuse des ressources médicales et une modération de la hausse des coûts de la santé.

Parallèlement, la CSS met en place un système de mesure qui permet d’évaluer l’impact en termes de qualité et d’efficacité. Les praticiens reçoivent ainsi un feed-back continu qui peut faire émerger de nouvelles idées de développement. Et la CSS peut évaluer rigoureusement et sur le long terme, les effets de cette coordination renforcée pour les assurés et l’économicité. 

En outre, ces derniers mois, il a été possible de convaincre de nouveaux prestataires de soins d’adhérer à l’un des réseaux de santé du Réseau Bleu. Cela montre que l’échange sur les premières expériences et constatations entre les acteurs, mais aussi entre les régions au sein du Réseau Bleu, aide à augmenter ensemble le niveau d’intégration des soins. Actuellement, plus de 100 prestataires de soins sont partenaires régionaux du Réseau Bleu et quelque 20 000 personnes assurées pour la base à la CSS peuvent bénéficier des différentes offres et d’une prise en charge mieux coordonnée.

«La CSS croit très fort au potentiel des réseaux de soins intégrés. C’est pourquoi nous nous engageons sur le terrain pour faciliter l’adhésion d’acteurs de santé très divers. Car une prise en charge mieux coordonnée augmente la cohérence de l’ensemble des diagnostics, gestes médicaux, traitements et conseils pour un même patient. Les soins sont mieux adaptés à chaque cas particulier, certaines rechutes ou aggravations sont évitées, tout comme certaines prestations inutiles. Cette nouvelle efficience profite à l’ensemble du système de santé.» indique Sanjay Singh - Chef Prestations, Produits & Health Services (CSS)

Des premiers résultats encourageants
Actuellement dans le Jura, une cinquantaine de patients bénéficient de l’accompagnement renforcé mis en place après leur sortie d’hôpital. Les premiers retours sont encourageants et certaines réhospitalisations ont déjà pu être évitées. Ces premières expériences confortent l’Hôpital du Jura et la CSS dans leur volonté de poursuivre le développement des soins intégrés.

Le Réseau Bleu : partager les expériences, notamment autour de la coordination des soins
Cette démarche s’inscrit dans une dynamique plus large portée par le Réseau Bleu, créé il y a un an par cinq établissements hospitaliers régionaux romands : l’Hôpital du Jura, l’Ensemble Hospitalier de la Côte, le Réseau hospitalier neuchâtelois, les Établissements hospitaliers du Nord vaudois et le Centre hospitalier Bienne.

Tous les partenaires ont amorcé la démarche, et chacun a sa particularité :
Aux eHnv, la mise sur pied d’un partenariat avec la CSS implique de tenir compte des réalités propres à chaque cabinet médical de la région du Nord vaudois et de rencontrer progressivement les médecins installés de la région afin de mieux comprendre leurs besoins. Sur cette base, les eHnv et la CSS travaillent aujourd’hui à une proposition de valeur sur mesure, destinée à répondre aux besoins des assurés CSS tout en apportant une réelle plus-value aux médecins de ville et à la qualité des soins. L’objectif est de privilégier une approche adaptée aux réalités régionales plutôt qu’un modèle unique, afin de construire un dispositif pertinent et durable. L’offre sera lancée courant 2027.

RHNe. Depuis juillet dernier, plus de 20 médecins de famille membres du Réseau de soins neuchâtelois (RSN) ou de Réso.ne – filiale du RHNe - ont signé un accord tripartite avec la CSS et le RHNe pour proposer une offre de soins intégrés à leurs patients.  Grâce à ce partenariat fort avec RSN qui est le plus grand réseau de médecins de famille et pédiatres avec 160 membres, CSS et RHNe peuvent capitaliser sur des programmes de prévention et des actions de promotion de la santé déjà existants et en développer davantage. En outre, dès le 1er octobre, une coordinatrice engagée par le RHNe se chargera de coordonner les parcours de soins d’une première cohorte de patients identifiés. De nouveaux cabinets médicaux ainsi que d’autre partenaires de santé rejoindront l’offre dans les mois qui viennent.

Dans la région de Bienne-Seeland, les assurés CSS bénéficient d’une offre de soins intégrés depuis janvier 2026. Celle-ci met l’accent sur le suivi coordonné et l’accompagnement personnalisé des patients de maladies complexes ou chroniques par une soignante spécialisée. Outre le Centre hospitalier Bienne, l’offre inclut également le cabinet de médecine générale « Praxis à la Gare » à MEDIN Biel/Bienne. Et, cette offre de soins s’élargit avec l’adhésion de 10 médecins de famille du réseau mediX bern. Les assurés CSS de ces cabinets bénéficient donc déjà de cette offre, sans avoir dû faire de démarches spécifiques : c’est un des avantages de ces réseaux qui reposent sur la souplesse du partenariat.  

L’expérience lancée depuis 18 mois à l’EHC (Ensemble Hospitalier de la Côte) produit déjà une valeur ajoutée perceptible. Les mesures de qualité mises en place avec le soutien de la CSS montrent que la meilleure coordination renforce la continuité des parcours impliquant de multiples intervenants. En faisant le lien entre le patient, le médecin de premier recours, les spécialistes, l’hôpital et les soins à domicile, la coordinatrice contribue à transmettre les informations importantes, anticiper les difficultés et répondre à des besoins qui ne sont pas uniquement médicaux (environ 20 % des situations concernent principalement des enjeux psychologiques ou sociaux qui entravent la santé). On observe déjà clairement qu’en réduisant la fragmentation de la prise en charge du patient, on contribue à éviter certaines interventions plus lourdes et, à terme, à mieux maîtriser les coûts de santé.

À travers ces initiatives, une même ambition se concrétise : faire évoluer le système de santé vers une prise en charge mieux coordonnée, où les professionnels collaborent davantage et où le devenir du patient est au centre du parcours.